Акт об отказе предоставить письменное объяснение

АКТ об отказе предоставить письменное объяснение

Мы, нижеподписавшиеся: ______________________________, в присутствии ____________________ составили настоящий акт о нижеследующем:

«_____» _______________2016 года ____________________ в соответствии с ч.1 ст.136 КЗоТ РФ было предложено представить письменное объяснение по поводу появления его «_____» _______________2016 года на работе в нетрезвом состоянии, на что он ответил отказом, мотивируя тем, что ______________________________.

В чем и расписываемся:

1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________

От подписи отказался ____________________.