Заявление о выплате страхового возмещения

ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате страхового возмещения

В связи с ______________________________ автомобиля марки ____________________ государственный №__________ прошу выплатить страховое возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло «_____» _______________2016 г. __________ час. __________ мин. на ____________________ при следующих обстоятельствах: ______________________________.

Средством транспорта управлял ____________________.

Вторым участником ДТП является ______________________________.

О происшествии заявлено ____________________ в __________ час.

Собственником транспортного средства является ____________________.

Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству серии __________ №__________ в страховой организации ____________________ и получило следующие повреждения: ______________________________.

Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: ______________________________.

В результате аварии погиб или от полученных травм скончался ____________________, являющийся ____________________.

Прошу сумму страхового возмещения выплатить __________ рублей из кассы страховой организации, чеком через сбербанк перечислить в сбербанк №__________ города ____________________ района ____________________ на счет №____________________, перевести за мой счет по почте по адресу: ______________________________.